O transplante de medula óssea (TMO) é uma parte importante do tratamento para algumas doenças hematológicas, em especial para as leucemias agudas. No Brasil, este procedimento é realizado por médicos hematologistas.
É importante frisar que o transplante de medula óssea para leucemias agudas está reservado para aqueles pacientes que apresentam maior risco de retorno da doença, ou que não obtiveram resposta adequada após um tratamento inicial. Além disso, pacientes muito idosos ou fragilizados podem não ter condições de saúde necessárias para serem submetidos ao procedimento com segurança.
O TMO indicado para leucemias agudas, em geral, é o chamado TMO alogênico, que requer um doador que seja compatível com o paciente, diferentemente do TMO autólogo, no qual o próprio paciente é o doador.
Doador de medula óssea e o conceito de compatibilidade
A pesquisa de compatibilidade entre doador e paciente é realizada por um exame de sangue que avalia uma combinação de genes responsáveis pela produção de um grupo de proteínas chamado HLA e essa compatibilidade idealmente deve ser de 100% para melhores resultados.
Irmãos de mesmo pai e mesma mãe do paciente são as pessoas com a maior chance de serem totalmente compatíveis (25% de chance para cada irmão), portanto, a busca por doadores costuma ser iniciada por eles. Na ausência de algum irmão que seja 100% compatível, é realizada busca adicional com pesquisa no registro de doadores de medula óssea (REDOME) visando encontrar um doador não aparentado que tenha compatibilidade acima de 90%. Outra opção é utilizar como doador algum familiar que apresente compatibilidade de 50%, o chamado TMO haploidêntico, modalidade que vem sendo utilizada com maior frequência nos últimos anos mediante maior segurança para realizá-lo, além da maior chance de encontrar familiares que sejam 50% compatíveis. O transplante que utiliza células de banco de cordão umbilical é realizado raramente nos dias atuais.
Avaliação pré-transplante
A busca por doadores ocorre em paralelo ao tratamento da leucemia aguda, já que é importante que o paciente realize o transplante de medula óssea com a doença controlada, ou seja, em remissão. O doador potencial é submetido à avaliação médica ampla, por uma equipe distinta, para garantir que o transplante seja feito com segurança tanto para o doador quanto para o paciente. São analisados vários aspectos, como doenças atuais e prévias, tipo sanguíneo, dentre outros.
O paciente também será submetido a uma avaliação global e multiprofissional antes de indicar o transplante. Pacientes muito idosos ou com a saúde muito comprometida por outros problemas de saúde podem ter o procedimento contra-indicado caso o risco de complicações com o transplante seja muito alto.
O transplante de medula óssea é uma cirurgia?
Apesar de ser um tipo de transplante, o TMO não é uma cirurgia como o nome pode levar a crer. Diferentemente de transplantes como por exemplo de fígado ou de rim, em que o órgão sólido é transplantado cirurgicamente, no transplante de medula óssea é realizada a infusão de bolsa(s) de células, assemelhando-se mais a uma transfusão. As células infundidas são células tronco hematopoiéticas, ou seja, células capazes de se diferenciar em células do sangue após enxertadas na medula óssea do paciente. Essas células são obtidas a partir do doador por coleta direta da medula óssea, ou coletadas a partir do sangue do doador via um procedimento chamado de aférese, após uma medicação estimulante da produção dessas células.
Portanto, além de o TMO não ser uma cirurgia, não é necessariamente feito a partir da coleta de medula óssea, sendo transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) o nome mais correto para o procedimento.
A realização do transplante
O transplante de medula óssea para leucemias agudas é feito sob regime de internação e em leito com isolamento especial. Na internação, o paciente será submetido a uma etapa preparatória chamada condicionamento. Nesta fase, o paciente receberá quimioterapia com ou sem radioterapia por alguns dias antes da infusão das células, destruindo as células da medula óssea original do paciente, a fim de facilitar que as células transplantadas do doador sejam enxertadas.
O período antes da pega da medula óssea do paciente, ou seja, antes da enxertia das células do doador, é um momento delicado deste tratamento, já que o paciente estará bastante vulnerável a infecções, além de requerer suporte de transfusão de hemácias e de plaquetas. Outras complicações da quimioterapia e/ou radioterapia empregadas podem ocorrer nessa fase, como por exemplo a lesão da mucosa do tubo digestivo (chamada de mucosite).
A famosa e esperada pega da medula acontece a partir do momento em que as células do doador passam a produzir as células sanguíneas na medula óssea do paciente. Esse momento ocorre em torno de 2-3 semanas após a infusão das células e a confirmação da enxertia é feita com análise das contagens do hemograma. Após a pega da medula, na ausência de maiores complicações, o paciente recebe alta hospitalar com continuidade do tratamento em domicílio.
Durante todo o período de internação, o paciente é seguido por diversas equipes, que são fundamentais para se obter melhores resultados: Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia, Psicologia.
Prevenção e tratamento de complicações pós-transplante
Uma complicação que pode ocorrer no pós-transplante é chamada doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH ou GVHD, em inglês). Algumas células do sistema imunológico do doador podem identificar como estranhas células de determinados órgãos do paciente (ou hospedeiro), como pele, trato digestivo e fígado, e atacá-las. Para reduzir a chance desta complicação, são usados remédios imunossupressores iniciados em momento próximo ao da infusão das células e são mantidos por um período prolongado (por volta de 6 meses após o transplante). Essas medicações ajudam a reduzir o risco de rejeição do transplante.
A DECH (ou GVHD) pode se manifestar de graus variados (formas leves a mais graves) e tratamentos específicos são realizados de acordo com o quadro do paciente. O sistema imunológico do doador pode, também, reconhecer precocemente células da leucemia do paciente que estejam retornando e atacá-las, impedindo a recaída da doença, o chamado efeito enxerto versus leucemia, ou GVL.
Durante os primeiros 100 dias após o transplante, a imunidade do paciente ainda está um pouco comprometida, então é fundamental cautela e vigilância para infecções. Há necessidade de repetir as vacinas, inclusive da infância, devido à perda da memória imunológica. Essas vacinas respeitam um calendário de aplicação conforme a fase que o paciente se encontra após o transplante.
Em geral, o paciente pode retornar às suas atividades habituais cumprido o período de 6 meses após o transplante. É feita avaliação periódica do paciente para análise da situação da leucemia aguda, para detectar recaída precocemente. Mesmo com a realização do transplante, há um certo risco do retorno da doença, mas esse risco é reduzido com o passar do tempo. Há necessidade de o paciente manter acompanhamento com a equipe responsável pelo transplante mesmo no longo prazo.
Procure um especialista!
O transplante de medula óssea para leucemias agudas é um tratamento médico complexo, composto por várias etapas:
- Busca de doador;
- Avaliação pré-transplante;
- Coleta de células;
- Condicionamento (tratamento empregado para permitir que o paciente receba as células);
- Infusão das células;
- Prevenção e tratamento de complicações pós-transplante.
É um tratamento muito importante para aumentar as chances de cura dos pacientes com leucemias agudas, envolve atuação multiprofissional e deve ser conduzido por médicos hematologistas e em hospitais com estrutura adequada.
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